Вашето ръководство за това как работи възстановяването на Medicare

Съдържание

• Видове възстановяване на Medicare
• Участващ доставчик
• Отказ доставчик
• Не участващ доставчик
• Специални обстоятелства
• Възстановяване на Medicare и част А
• Възстановяване на Medicare и част Б
• Възстановяване на Medicare и предимство на Medicare (част В)
• Възстановяване на Medicare и част D
• Възстановяване на Medicare и Medigap
• Как да подадете искане за възстановяване на Medicare?
• Долния ред

Ако имате оригинален Medicare, през повечето време не е нужно да се притеснявате от подаването на искания за възстановяване. Правилата Medicare Advantage и Medicare Part D обаче са малко по-различни.

Центровете за Medicare и Medicaid (CMS) определят тарифи за възстановяване на всички услуги и оборудване, предоставяни на получателите на Medicare. Когато доставчикът приеме задание, той се съгласява да приеме установените от Medicare такси. Доставчиците не могат да ви таксуват за разликата между тяхната нормална тарифа и Medicare зададени такси. По-голямата част от плащанията на Medicare се изпращат на доставчици на услуги, покрити от част А и част Б.

Имайте предвид, че все още сте отговорни за изплащането на всички дължими плащания, съзастраховане и приспадания, които дължите.

Според Фондацията за семейство Kaiser, плащанията на Medicare през 2018 г. възлизат на 731 милиарда долара за услуги на покрити лица. Петдесет и пет процента от това са за части A и B, 32 процента за плащания Medicare Advantage и 13 процента за лекарства, покрити с част D.

Видове възстановяване на Medicare

Нека разгледаме основните видове доставчици на Medicare за оригинални Medicare (част А и Б) и как работи възстановяването.

Участващ доставчик

Повечето доставчици попадат в тази категория. Те са подписали договор с Medicare за приемане на задание. Те се съгласяват да приемат CMS зададени цени за покрити услуги. Доставчиците ще фактурират Medicare директно и не е нужно да подавате искане за възстановяване.

В редки случаи доставчикът може да не успее или да откаже да подаде иск и може да ви таксува директно за услуги; обаче, ако приемат възлагане, те са отговорни за подаването на иска.

Ако сте се опитали да накарате доставчика да подаде иск и той отказва, можете да подадете сигнал за проблема, като се обадите на 1-800-MEDICARE или на горещата линия за измами на генералния инспектор на 800-HHS-TIPS.

Ако не сте успели да накарате доставчика да подаде файл, можете също да подадете искане за възстановяване с вашия Medicare административен изпълнител (MAC). Ще обсъдим подробно малко по-късно.

Отказ доставчик

Тези доставчици не приемат Medicare и са подписали договор за изключване. Ако отидете при доставчик на отказ, трябва да платите за всички услуги. Цените може да са по-високи от таксите на Medicare и не можете да подадете искане за тези такси, освен ако те не са част от спешната медицинска помощ. Вие сте отговорни за плащането на доставчика директно.

Доставчикът трябва да ви даде информация за техните такси. Добре е да потвърдите, че доставчикът приема назначение Medicare, за да избегне по-високи или неочаквани такси. Доставчиците за отказ са най-малката категория. Един пример за доставчик на отказ е психиатър, много от които не приемат Medicare.

Не участващ доставчик

Ако доставчикът не е участващ доставчик, това означава, че не приемат задание. Те могат да приемат пациенти на Medicare, но не са се съгласили да приемат определената Medicare тарифа за услуги.

Това може да означава, че трябва да платите до 15 процента повече от одобрената от Medicare ставка за услуга. Държавите могат да ограничат тази ставка до 5-процентова надбавка, наричана още „ограничаваща такса“. Това е максималната сума, която може да бъде начислена на пациентите на Medicare след 20-процентовата съвместна застраховка.

Неучастващите доставчици все още могат да приемат някои плащания от Medicare за конкретни услуги, но не всички. Въпреки това, трайното медицинско оборудване (DME) не попада в правилото за ограничаване на зареждането.

Някои неучастващи доставчици ще таксуват Medicare, но други могат да помолят да ги платите директно и да подадете своя собствена претенция за Medicare да бъде възстановена.

Специални обстоятелства

В някои случаи доставчикът може да поиска от вас да подпишете Известие за предварително получаване на бенефициент (ABN), формуляр за отказ от отговорност, който обяснява защо доставчикът вярва, че конкретна услуга може да не бъде обхваната от Medicare. Формулярът трябва да е много конкретен за това защо доставчикът смята, че услугата може да не бъде покрита. Това не може да бъде обща забележка.

С подписването на ABN вие се съгласявате с очакваните такси и поемате отговорност за заплащане на услугата, ако Medicare откаже възстановяването. Не забравяйте да зададете въпроси за услугата и да поискате от вашия доставчик първо да подаде рекламация с Medicare. Ако не посочите това, ще бъдете таксувани директно.

Възстановяване на Medicare и част А

Част А Medicare обхваща:

• болница
• домашно здраве
• квалифицирана медицинска сестра

Всички ваши разходи, свързани с услугите, се покриват от Medicare, ако участващият доставчик приема задачата на Medicare. Вие носите отговорност за вашата част (заплащане, приспадане и съзастраховане).

В някои случаи може да се наложи да подадете иск, ако съоръжението не подаде искането или ако получите сметка от доставчик, тъй като доставчикът или доставчикът не е сключен договор с Medicare.

Можете да проверите състоянието на всичките си претенции за покрити разходи по два начина:

• Чрез обобщеното известие на Medicare, изпращано до вас на всеки 3 месеца
• Като влезете в MyMedicare.gov, за да видите състоянието на претенциите

Възстановяване на Medicare и част Б

Част Б Medicare обхваща:

• посещения при лекар
• амбулаторни операции
• лекарства с рецепта, дадени от доставчик на здравни услуги
• някои превантивни грижи като мамография и колоноскопия
• някои ваксини

Някои неучастващи лекари може да не подадат иск до Medicare и могат да ви таксуват директно за услуги. Когато избирате лекар, бъдете сигурни, че приемат заданието Medicare. Неучастващите доставчици могат да ви помолят да платите предварително и да подадете иск.

Не забравяйте, че не можете да подадете иск, ако посетите лекар за отказ. Вие носите отговорност за цялата такса, с изключение на спешната помощ.

Medicare не плаща услуги извън САЩ, освен при специални условия, като спешни случаи, когато американски лекар или институция не е наблизо. Medicare определя тези случаи индивидуално, след като подадете искане.

Medicare ще плаща за услуги на борда на кораби при спешни случаи или при наранявания. Можете да подадете иск, ако имате част Б, ако лекарят, който ви лекува, е упълномощен да практикува в САЩ и ако сте твърде далеч от американското съоръжение, когато е възникнала спешната ситуация.

Възстановяване на Medicare и предимство на Medicare (част В)

Medicare Advantage или част C работи малко по-различно, тъй като е частна застраховка. В допълнение към покритие на част А и част Б, можете да получите допълнително покритие като дентални, зрение, лекарства, отпускани по лекарско предписание, и други.

Повечето компании ще подават искания за услуги. Тъй като Medicare Advantage е частен план, вие никога не подавате искания за възстановяване от Medicare за неизплатена сума. Ще подадете иск до частната застрахователна компания, която ще ви възстанови сумата, ако бъдете таксувани директно за покрити разходи.

Има няколко варианта за планове за предимство, включително HMO и PPO. Всеки план има доставчици в мрежата и извън мрежата. В зависимост от обстоятелствата, ако видите доставчик извън мрежа, може да се наложи да подадете иск за възстановяване от плана. Не забравяйте да попитате плана относно правилата за покритие, когато се регистрирате. Ако сте били таксувани за покрита услуга, можете да се свържете със застрахователната компания, за да попитате как да подадете искане.

Възстановяване на Medicare и част D

Medicare част D или покритие на лекарства, отпускани по лекарско предписание, се предоставя чрез частни застрахователни планове. Всеки план има свой набор от правила за това какви лекарства са обхванати. Тези правила или списъци се наричат ​​формула и това, което плащате, се основава на система от равнища (общо, марка, специализирани лекарства и т.н.).

Аптеката (поръчка на дребно или по пощата), където попълвате рецептите си, ще подаде вашите претенции за покрити лекарства. Необходимо е да платите сумата за плащане и всяка съзастраховка. Ако сами плащате за лекарство, не можете да подадете иск до Medicare.Всички искове ще бъдат подадени до вашия застрахователен доставчик.

Причините, поради които може да се наложи да подадете иск за лекарства, част D, включват:

• сте платили за ваксина, която е покрита
• пътувахте извън зоната на плана си и изчерпахте лекарства и трябваше да ги закупите
• получавали ви лекарства в спешно отделение, амбулаторна хирургия или клиника от аптека извън мрежата по време на вашето „състояние на наблюдение“
• не сте имали достъп до лекарствата си поради извънредна ситуация или бедствие в държавата или е трябвало да ги закупите

В някои случаи, ако лекарството не се покрива или цената е по-висока, отколкото очаквате, може да се наложи да попитате плана за покритие.

Ако сте платили за лекарство, можете да поискате възстановяване, като попълните формуляр за заявка за определяне на модела на покритие. Ако не сте платили за лекарствата, вие или вашият лекар можете да поискате вашия план за „определяне на покритието“ или изключение, за да обхванете лекарството. Можете също да подадете писмено обжалване, за да покриете лекарствата.

Възстановяване на Medicare и Medigap

Medicare плаща за 80 процента от покритите ви разходи. Ако имате оригинален Medicare, вие носите отговорност за останалите 20 процента, като плащате приспадания, плащания и съвместно застраховане.

Някои хора купуват допълнителна застраховка или Medigap чрез частна застраховка, за да помогнат да плащат за някои от 20-те процента. Има 10 различни планове, които предлагат различни опции за покритие.

Medigap ще плаща само за артикули, одобрени от Medicare, и не можете да закупите Medigap, ако имате план за Medicare Advantage. Няма мрежови ограничения с плановете на Medigap. Ако доставчикът приеме задание, той приема Medigap.

Ако отидете при доставчик, който приема възлагането на Medicare, след като искането е подадено в Medicare, остатъкът може да бъде изплатен от вашия план Medigap. Не забравяйте да покажете вашата Medigap карта заедно с вашата Medicare карта на вашия доставчик по време на услугата.

След като Medicare плати своя дял, остатъкът се изпраща към плана на Medigap. След това планът ще изплати част или всички в зависимост от предимствата на вашия план. Ще получите и обяснение за обезщетенията (EOB), в което подробно се казва какво е платено и кога.

Ако са ви таксувани или е трябвало да платите предварително, имате една година от датата на услугата да подадете искане за възстановяване.

Как да подадете искане за възстановяване на Medicare?

Както споменахме по-рано, рядко е да се наложи да подадете иск, ако имате оригинални Medicare (част А и Б) и доставчикът на услуги е участващ доставчик.

Можете да видите всички непогасени претенции, като проверите своето обобщение на Medicare (изпращано по пощата на всеки 3 месеца) или отидете на MyMedicare.gov.

Подаването на иск е прост процес. Следвай тези стъпки:

1. След като видите неплатените претенции, първо се обадете на доставчика на услуги, за да ги помолите да подадат искането. Ако те не могат или не искат, можете да изтеглите формуляра и сами да подадете искането.
2. Отидете на Medicare.gov и изтеглете формуляра за пациентска молба за медицинско плащане CMS-1490-S.
3. Попълнете формуляра, като внимателно следвате предоставените инструкции. Обяснете подробно защо подавате иск (лекар не успя да подаде заявление, доставчикът ви таксува и т.н.) и предоставете на фактурираната сметка с името и адреса на доставчика, диагнозата, датата и местоположението на услугата (болница, лекарски кабинет) и описание на услугите.
4. Предоставете всяка подкрепяща информация, която смятате, че ще бъде полезна за възстановяване.
5. Не забравяйте да направите и запазите копие на всичко, което изпращате за своите записи.
6. Изпратете формуляра на вашия Medicare изпълнител. Можете да проверите с директорията на изпълнителя, за да видите къде да изпратите искането си. Това също е посочено от държавата във вашето обобщение на Medicare или можете да се обадите на Medicare на 1-800-633-4227.
7. И накрая, ако трябва да посочите някой друг, който да заведе искането или да поговорите с Medicare вместо вас, трябва да попълните формуляра „Разрешение за разкриване на лична здравна информация“.

Долния ред

Оригиналният Medicare плаща за по-голямата част (80 процента) от покритите разходи по част А и част Б, ако посетите участващ доставчик, който приема задание. Те също ще приемат Medigap, ако имате допълнително покритие. В този случай рядко ще е необходимо да подадете иск за възстановяване.

Можете да следите всички ваши чакащи искове, като преглеждате своето резюме на Medicare онлайн или когато идва по пощата.

Имате една година от датата на услугата ви да подадете иск, ако той никога не е бил подаден от доставчика.

В няколко случая може да се наложи да платите за услугите си и да подадете искане за възстановяване. Процесът е лесен за проследяване и е налична помощ. Ако имате въпроси, можете да се обадите на I-800-MEDICARE или да отидете на Държавна здравноосигурителна програма за помощ (КОРА).

Не подавате формуляри за искане на Medicare, ако имате частни планове Medicare Advantage, Medigap или Medicare Part D. Medigap се изплаща, след като Medicare уреди искането.

За частните планове Medicare Advantage и част D, подавате директно с плана. Добре е да се обадите на плана и да попитате как да подадете рекламация.